Tiistai 12.12.2017

Vakava vaaratilanne: Lennonjohtaja neuvoi koneet samalle kiitotielle vastattuaan kolmeen sääpallopuheluun

Jaa artikkeli:
Luotu: 
29.6.2017 11:03
  • Kuva: Petteri Paalasmaa / Uusi Suomi
    Kuva
    Lennonjohto antoi epähuomiossa luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone, mutta ohjaamossa huomattiin virhetilanne. Kuvituskuva.
|

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtuneen vakavan vaaratilanteen johdosta. Vakava vaaratilanne aiheutui lennonjohtajan antamasta luvasta viime lokakuussa.

Lennonjohto antoi epähuomiossa luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone. Koneen ohjaamon miehistö huomasi virheen, eikä lähtenyt ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Taustalla oli lähilennonjohtajan kuormitus, koska hän oli paikalla yksin ja vuoroesimies oli poissa. Lähilennonjohto antaa lähetysluvat myös säähavaintopalloja lähettävälle yritykselle, joka pyytää lupaa puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Virheellisen luvan antanut lähilennonjohtaja oli juuri vastannut kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta.

Onnettomuustutkintakeskus antaa nyt neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi.

Keskus suosittaa, että toimintaa kehitetään niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää. Tarkoitus on kohdistaa huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

Lisäksi keskus suosittaa riskianalyysin tekemistä, varoitusjärjestelmän hankintaa ja henkilöstökoulutuksen laadunvarmistusta.

Riskianalyysi tulisi tehdä viranomaisyhteistyönä kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä. Finavialla turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja.

Varoitus taas voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä. Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on jo käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä sellaiset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä.

Koulutuksen osalta suositus on varmistaa human factors eli HF-tekijöiden riittävä ja laadukas huomioiminen lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta. Tutkinnassa havaitiin, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Yritykset: 
Jaa artikkeli:

Kommentit

Hannu Mononen

Malmin lentotoimintaa lakkautettaessa on syytä muistaa, että sieltä Helsinki-Vantaalle siirtyvät toiminnot kuormittavat vastaavasti jälkimmäisen lennonjohtoa ja jopa altistavat lentoliikenteen vaaratilanteille.

Järkevät päättäjät käyttäisivät tässä peruutusvaihdetta vielä kun siihen on tilaisuus.

Matti Loikkanen
Vastaus kommenttiin #4

Miten tämä lipsahti cessna-piloottien morkkaamiseksi, kun tässä tilantessa oli kyseessä kolme alan ammattilaista, lennonnonjohtaja ja kaksi liikennelentäjää?

Kyllä lennonjohdon tehtävä on pitää silmällä, että K-kaupan porukka cessnoissaan lentää eri ilmatilassa kuin isot pojat.