Sote-uudistukseen sisältyvä valinnanvapaus voi tarkoittaa toteutuessaan jopa kymmenien tuhansien työntekijöiden siirtymistä julkiselta sektorilta töihin yksityisiin terveysyrityksiin. Siirtymän suurusluokka riippuu osin siitä, miten asiakkaat valinnanvapauttaan käyttävät, sanoo Pirkanmaan muutosjohtaja Kari Hakari, joka on ”lainassa” sosiaali- ja terveysministeriön (STM) ohjausosastolla sote-töissä.

Tarve henkilöstön siirtymälle, tai rumemmin sanottuna työpaikkojen vähentymiselle julkisella puolella, aiheutuu palveluntuotannon siirtämisestä osin yksityisille terveyspalveluyrityksille. Siirtymän massiivisuus nousi äskettäin esiin HUS:n hallintoylilääkäri Lasse Lehtosen blogissa, joka herätti laajaa huomiota poliitikko- ja vaikuttajapiireissä.

Lehtonen toimii STM:n asettamassa sote-uudistusta kommentoivassa asiantuntijaryhmässä. Hän laskee blogissaan, että julkiselle terveydenhuollolle aiheutuu noin 2–2,5 miljardin euron sopeutustarve, kun yksityisille yrityksille siirretään valinnanvapauden nimissä vastaavalla summalla lisää vastuuta terveyspalveluiden tuottamisesta. Kaikkiaan valinnanvapaus synnyttää vajaan kuuden miljardin euron markkinan.

– Julkisen terveydenhuollon tehtävänä on kuitenkin valmiuden ylläpito ja vaikeiden sairauksien hoito. Oma arvioni on, että kustannusten sopeuttaminen on mahdollista enintään 20 % osalta ilman, että palvelujärjestelmä romuttuu, Lehtonen kirjoittaa Puheenvuoron blogissaan.

Valinnanvapauteen kriittisesti suhtautuva Lehtonen laskee suuntaa-antavasti, että 2,5 miljardin euron säästö edellyttäisi noin 50 000 julkisen terveydenhuollon työntekijän irtisanomista. Hän ei kuitenkaan usko, että tällainen vähennys onnistuu päivystysvelvoitetta kantavasta julkisesta terveydenhuollosta. Näin ollen sote-uudistus kerryttäisi Lehtosen mukaan jopa kahden miljardin euron lisäkustannukset – vaikka sen pitäisi nimenomaan tuottaa miljardien säästöt.

Ministeriö kiirehti korjaamaan, että sote-valinnanvapaus ei romuta kustannusten hillintää. Samalla STM kuitenkin totesi, että valinnanvapaus toki tarkoittaa julkiselle puolelle sopeutumispaineita. STM:ssä väliaikaisesti valinnanvapauspilotteja vetävä muutosjohtaja Kari Hakari sanoo Uudelle Suomelle, että tästä sopeutumisesta iso osa ”hoituu sillä, että henkilöstö siirtyy tuottamaan palveluita sinne yksityiselle puolelle”.

– Se tarkoittaa sitä, että nämä 50 000 työntekijää siirtyvät yksityiselle, ja jäävät julkisilta pois. Eli nämä henkilöt vaihtavat työpaikkaa, Hakari sanoo.

Lasse Lehtosen arvio oli, että näin laajat irtisanomiset tuskin toteutuvat. Teidän mukaanne näin kuitenkin jollain tapaa tulee tapahtumaan, tosin lähinnä siirtymän muodossa?

– Jos asiakkaat siirtyvät yksityiselle, niin yksityinen tarvitsee työntekijöitä. Ei niillä mitään reserviä ole, Hakari sanoo.

Hakarin mukaan Lasse Lehtosen kirjoituksessa unohtui se, että ”korvaava työpaikka löytyy, koska sopeutukselle on selitys”. Siis palvelutuotannon siirto markkinoille.

Kaikille ei riitä uusia töitä

Toisaalta kaikki työntekijät eivät tule sijoittumaan uusiin tehtäviin, Hakari myöntää.

– Nämä yhtiöt eivät varmaankaan tule tarvitsemaan sitä [samaa] henkilöstömäärää tuottaakseen niitä palveluita. Silloin syntyy sopeutustarvetta, joka osin hoituu eläköitymisellä ja palvelukysynnän kasvulla, Hakari sanoo.

– Jos aikaisemmin julkiselle palveluita on tehnyt 50 000 ihmistä, niin voi olla, että yksityiselle tekee vain 45 000. Mutta joka tapauksessa ne [yksityiset] tarvitsevat lisää väkeä. Ihmisen tasolla se sopeuttaminen tarkoittaa sitä, että työpaikka vaihtuu ja joudutaan etsimään uusia työpaikkoja, mutta oletus on, että se porukka ei jää makaamaan ilman töitä vaan heitä haetaan kissojen ja koirien avulla töihin.

Hakarin mukaan Lehtosen väite valinnanvapauden tuottamista lisäkustannuksista ei siis pidä paikkaansa, koska yksityisille siirtyvien palkkakulut siirtyvät myös pois julkiselta puolelta.

Lasse Lehtonenkin on siitä samaa mieltä, että työpaikan menetys ja siirtymä yksityiselle puolelle tulee koskemaan kymmeniä tuhansia hoitotyöntekijöitä. Hän ei kuitenkaan edelleenkään usko, että säästöjä kyetään toteuttamaan täysimääräisinä. Hän huomauttaa, että erikoissairaanhoidossa 20 prosenttia potilaista tuottaa 80 prosenttia kustannuksista.

– Vaikka iso osa potilaista menisi muualle, niin kustannukset jäävät, Lehtonen toteaa Uudelle Suomelle.

Eduskunnan perustuslakivaliokunnan kesäkuinen linjaus edellyttää, että maakunnilla on oltava riittävä valmius julkiseen sote-tuotantoon, jotta perustuslain edellyttämät palvelut voidaan turvata esimerkiksi silloin, jos ne eivät synny markkinaehtoisesti. Lisäksi terveydenhuoltoon jää yhä toimintoja, jotka ovat vain julkisen tuotannon varassa.

– Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että meillä olisi sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa kaksinkertaiset systeemit [henkilöstö], ja sehän tietysti maksaa, Lehtonen sanoo.

Lue lisää Lasse Lehtosen vastauksesta täältä: HUS:n ylilääkäri avaa laskelmansa: Näin sotesta tulee tuplakulu – pelaako päivystys vain lentopalloa?

Henkilöstön siirtymä voi tapahtua perinteisesti irtisanomisten ja työnhaun kautta, mutta periaatteessa myös liikkeenluovutuksen tapaan niin, että työntekijät siirtyvät vanhoina työntekijöinä. Kun Tampereen kaupunki solmi äskettäin hyvinvointikeskuksista allianssisopimuksen terveysyhtiö Mehiläisen kanssa, Mehiläisen työpaikat tulivat hakuun ja vanhat työntekijät hakivat niitä.

Hakari muistuttaa, että palveluiden ja henkilöstön siirtymä riippuu myös siitä, mitä tuottajia asiakkaat päätyvät käyttämään. Valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita tuottavat myös maakuntien omat sote-keskukset. Toisaalta valinnanvapauden palasista asiakassetelit kohdistuvat vain yksityiseen palveluntuotantoon.

Lisäksi osa siirtymästä voi tarkoittaa vaihtoa yksityiseltä työnantajalta toiselle yksityiselle. Yksityiset tuottavat terveys- ja sosiaalipalveluita laajalti jo nyt.

”Nämä ovat todellisia riskejä – toimivatko perälaudat, toimiiko lainsäädäntö?”

HUS:n Lehtonen varoittelee blogissaan, että julkista terveydenhuoltoa pystytään sopeuttamaan vain rajallisesti, koska muuten palvelujärjestelmä romuttuu. Kari Hakari myöntää, että huoli päivystystoiminnan ylläpitämisestä on todellinen. Julkisen sektorin päivystysvelvollisuuden on varoiteltu vaarantuvan, jos liikaa henkilöstöä siirtyy töihin yksityiselle puolelle.

– Jos tämä kauhuskenaario toteutuisi, niin silloinhan sinne päivystystoimintaan täytyisi jäädä joku joukko, joka kävisi sitten kalliiksi, jos he hoitaisivat vain päivystystä. Se on yksi skenaario, jonka ehkäisemistä pitää miettiä, Hakari toteaa.

Hän muistuttaa, että lakiesitykseen sisältyvät niin sanotut perälaudat, joilla maakunnille annetaan oikeus olla antamatta asiakasseteliä, jos näyttää siltä, että maakunnan liikelaitos ei muuten enää pysty tuottamaan päivystyspalvelua. Hakarin mukaan perälautojen toimimiseen voi kuitenkin liittyä riskejä. Terveysyhtiöt voivat esimerkiksi viedä oikeuteen selvitettäväksi sen, oliko asiakassetelien eväämiselle perusteita.

Lasse Lehtosen laskelman mukaan Sipilän hallituksen valinnanvapausmallin lisäkustannus terveydenhuoltojärjestelmälle olisi kaikkiaan jopa yli 3 miljardia euroa. Tämä johtuisi hänen mukaansa siitä, että aiemmin mainitun henkilöstövaikutuksen lisäksi sekä palveluiden kysyntä että hallinto- ja transaktiokulut kasvaisivat. Transaktiokulu tarkoittaa tässä tapauksessa lähinnä setelin järjestämiseen eli jakeluun ja laskutukseen liittyviä hallintokuluja.

– Esimerkiksi HUS:n silmätautien palvelusetelissä transaktiokustannus on 15 % setelin arvosta. Kun Sipilän hallituksen asiakassetelimalli tuo ainakin kaksi lääkärintyön lisävaihetta erikoissairaanhoitoon pääsemisen prosessikaavioon, on transaktiokustannus varmasti tuolla tasolla, Lehtonen väittää.

Hakarin mukaan yksittäistä erikoissairaanhoidon esimerkkiä ei voi monistaa yleispäteväksi malliksi. Hän kertoo viiden suuren kaupungin palveluseteli- ja ostopalvelujärjestelmästä tehdystä kustannushyötyanalyysista. Sähköinen palveluseteli ei tässä tapauksessa nostanut hallinnon kuluja vaan laski niitä hieman.

– Totta kai setelillä on transaktiokustannuksensa, mutta jos se hoidetaan digitaalisesti ja prosessi mietitään kunnolla, vaikutus voi olla jopa miinusmerkkinen plusmerkkisen sijaan, Hakari sanoo.

– Tampereen kaupunki on kyennyt vähentämään henkilöstöä hallintotöistä tämän uuden digitaalisen ratkaisun avulla.

Hakarin mukaan väite kokonaisuudessaan kolmen miljardin euron lisäkuluista on ”höpöä”.

– Sopeutumistarvetta ei ensinnäkään synny niin paljon, ja valinnanvapaudella on myös positiivisia taloudellisia vaikutuksia, kun ihmiset pääsevät hoitoon [nopeammin], Hakari perustelee.

Yleisellä tasolla Hakari sanoo, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä soten valinnanvapauden riskejä ei nähdä yhtä isoina kuin esimerkiksi HUS näkee.

– Hän laskee, että nämä ovat kaikki lisäkustannuksia, että mitään tästä ei hyödytä. Kuitenkin on laatuvaikutuksia ja valinnanvapaus voi vaikuttaa kansanterveyden paranemiseen kun päästään aikaisemmin hoitoon ja löydetään piileviä sairauksia, Hakari uskoo.