Pääministeri Sanna Marinin (sd) hallituksen sote-uudistuksessa on ainakin pari kohtaa, herättänevät yhteiskunnallista keskustelua.

Ensinäkin hallituksen sisällä on kiistaa maakuntajaosta koskien Itä-Savon sairaanhoitopiiriä. Lausuntokierroksella pyydetäänkin Savon maakuntien osalta lausumaan kahdesta vaihtoehdosta, joita perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd) kuvaili tasavertaisiksi samoin kuin pääministeri Marin sunnuntaina.

Esitysluonnoksessa Itä-Savon sairaanhoitopiirin kunnat (Enonkoski, Rantasalmi, Savonlinna ja Sulkava) sijoittuisivat Pohjois-Savon maakuntaan. Aluejaon muuttaminen merkitsisi, että kunnat siirtyisivät pois Etelä-Savon sote-maakunnasta.

Hallituksen esityksen liitteenä on vaihtoehtoisten ratkaisujen vaikutusten arviointia ja yksityiskohtaisia laskelmia. Mahdollinen aluejaon muutos koskisi myös maakunnan liittoja, ELY-keskuksia, käräjäoikeuden tuomiopiirejä ja eduskuntavaalien vaalipiirejä. Maakuntajako ratkaistaan lausuntokierroksen jälkeen.

Keskusta ilmoitti jo tekevänsä asiasta hallituskysymyksen. Maa- ja metsätalousministeri Jari Leppä on ilmoittanut, että keskusta on valmis jopa kaatamaan hallituksen, jos Etelä-Savon maakunta hajotetaan.

Kiuru kommentoi asiaa tiedotustilaisuudessa ja totesi, että hallitus on tehnyt noin vuoden päivät töitä ja käsitellyt aluejakoa ”todella monta kertaa”. Hänen mukaansa koko hallitus on sitoutunut siihen, että lausuntokierrokselle laitetaan nämä kaksi vaihtoehtoa ja Savonlinnan suuntautumisesta annetaan mahdollisuus ottaa kantaa.

Kiurun mukaan muille alueille ei ole syntynyt sellaisia paineita, jotka olisivat kantautuneet valtioneuvostoon asti, mutta Savonlinna on lähestynyt suoraan ja toivonut, että nykyinen sairaanhoitopiiri haluaisi suuntautua Etelä-Savon sijaista Pohjois-Savoon.

Kiurun mukaan lausuntokierrokselta saadaan arvokasta tietä kentältä siitä, mitä mieltä Savonlinnan suuntautumisesta ollaan. Vaikka ”pykälät ovat suoraan Pohjois-Savoon päin”, silti on annettu mahdollisuus arvioida molempia vaihtoehtoja, jotka ovat Kiurun mukaan tasavertaisia.

Yksityinen ja julkinen eivät ”ideologisesti” vastakkain

Toinen iso asia on yksityisen sektorin rooli ostopalveluineen ja suuret ulkoistukset.

STM:n pääsihteeri Päivi Salo totesi tiedotustilaisuudessa, että viime kaudella nähtiin suuria kokonaisulkoistuksia, joiden avulla ikään kuin suojauduttiin tulevia maakuntia vastaan ja koeteltiin jo järjestelmän rajoja. Tästä syntyi tietty jännite ja oli jo varhain nähtävissä, että tämä tulee väistämättä nousemaan perustuslakikysymyksenä esiin. Näiden sopimusten perustuslain mukaisuutta ei ole sellaisenaan vielä testattu missään.

Salon mukaan juridinen asetelma on ollut ”äärimmäisen haasteellinen”. Hän jatkaa, että on ollut tarpeen kirkastaa, mitä järjestämisvastuu tarkoittaa ja miten ostopalveluja voidaan toteuttaa.

Virkavalmistelun näkökulmasta ei kyse ideologisesta asemasta, vaan pyrkimyksestä ratkaista haasteellinen juridinen asetelma, joka ”tähän on muodostunut” ja ”johon on ajauduttu”. Ostopalveluista ei pitäisi vetää suoria johtopäätöksiä siitä, että valmistelussa olisi asetettu vastakkain julkinen ja yksityinen. Lähtökohta on ollut pikemminkin, miten yksityinen tuotanto mahdollistetaan järkevällä tavalla asetelmassa, ”johon on ajauduttu” tilanteessa, jossa julkiselle järjestäjälle on turvattava vahvat vastuut.

Myös STM:n hallitusneuvos Auli Valli-Lintu totesi, että jos joku asia on valmistelijoita työllistänyt, se oli tämä asia.

Hän huomautti, että hankintasopimusten mitättömyys on jo ehtinyt puhuttaa julkisuudessa. Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin sote-maakunnan järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä.

Valmistelussa on Valli-Linnun mukaan tarkasteltu sitä, miten sopimuksiin voidaan perustellusti puuttua. Joissain ulkoistussopimuksissa toimivalta on siirretty niin, että julkisella vallalla ei enää ole käsissään järjestämisvastuuta, mikä olisi ongelmallista tulevien sote-maakuntien kannalta. Tältä osin olisi välttämätöntä voida puuttua tilanteeseen takautuvasti ja perusteet ovat Valli-Linnun mukaan painavat.

Voimaanpanolaissa säädettäisiin sellaisten sote-maakunnalle siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä, joissa olisi sovittu ehdotettujen järjestämisvastuuta ja ostopalveluja koskevien sote-järjestämislain säännösten vastaisesti, jos sopimusta ei voida muuttaa lainmukaiseksi. Mitättömyysriskin on arvioitu koskevan lähinnä laajoja kokonaisulkoistuksia.

Näin tavoitellaan kustannusten hillintää

Myös Marinin hallituksen sote-uudistuksella tavoitetan kustannusten kasvun hillintää, vaikka tällä kertaa hallitus ei lausu ulos tarkkoja tavoitteita. Viime kaudella puhuttiin kolmen miljardin euron tavoitteesta.

Hallituksen esitysluonnoksessa otetaan huomioon perustuslakivaliokunnan aiemmin asettamat reunaehdot sote-maakuntien riittävälle rahoitukselle ihmisten perusoikeuksien turvaamiseksi.

Maakuntia pyritään kannustamaan kustannusten hillintään niin, sote-maakuntien rahoitus on laskennallista ja yleiskatteellista, mikä mahdollistaa sote-maakunnille mahdollisuudet kohdentaa rahoitusta palvelutarpeiden mukaisesti. Rahoituksen etukäteistarkastuksessa otetaan huomioon asukkaiden palvelutarve lähes täysimääräisesti eli 80-prosenttisesti sekä kustannustason ennustettu kasvu. Jälkikäteen rahoitus tarkastetaan koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia.

Lisäksi uudistuksesta toivotaan työn tuottavuuden kohenemista. Julkisen sektorin rakenteita pyritään kehittämään hyödyntäen moderneja teknologian ratkaisuja ja vaikuttavaksi todettuja toimintamalleja sekä virtaviivaistamaan toimintaprosesseja.

”Näillä toiminnallisia muutoksilla saavutetaan hyötyjä, jotka tasaavat väestön ikääntymisestä ja huoltosuhteen heikentymisestä aiheutuvaa julkisen talouden kustannusten kasvupainetta”, todetaan STM:n tiedotteessa.

”Sote-maakuntien toiminnan ja talouden ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä luo julkisen talouden suunnitteluun vakautta ja ennakoitavuutta.”

”Supermaakunta” ja synnytysvaikeudet

Hallitusohjelmassa sovittiin 18 itsehallinnollisesta maakunnasta, mutta niitä on nyt tulossa 21 sekä lisäksi Helsingin alue. Syynä on se, että Uusimaa on jakautumassa viidelle järjestäjälle, joista neljä on sote-maakuntia ja yksi Helsingin kaupunki. Uudesta maakuntajaosta linjattiin jo vuoden lopussa, kun Uudenmaan erillisratkaisu syntyi.

Uusi Suomi kysyi hallitukselta, miksi laajempi pohja on toimivampi. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd) vastasi, että keskeinen kysymys on se, onko kyseessä saavutus vai epäonnistuminen.

”Se vähän riippuu siitä, mistä näkökulmasta tätä asiaa katsoo”, Kiuru pohti.

Hän huomautti, että kyse on 1,7 miljoonan ihmisen palveluista, ja aiemmat sote-versiot eivät ole ”kovasti puhutelleet” Uudenmaan alueen päättäjiä. Uudenmaan erillisratkaisu nauttii ”merkittävällä tavalla” luottamusta alueella eli koetaan, ettei lähdetä millään sellaiseen sote-uudistukseen, jossa päättäjiltä langat katoavat.

”Eivät he ja heidän päättäjänsä tyydy siihen, että näin tärkeistä palveluista ei olisi sanaakaan sanottavana.”

Kiurun mukaan näin suuren alueen edustus päättäjien osalta on varmasti erilainen verrattuna pieniin maakuntiin.

”Tämä on vaivannut ja kiusannut tämän sote-uudistuksen matkalla. Viime kaudella voi sanoa, että ei kovin helppoa ollut tyydyttää Uudenmaan tarpeita.”

Kiurun mukaan hallitus on sitoutunut ratkaisuun. Hänen mukaansa nyt on aidosti yritetty vastata eri alueiden tarpeisiin. Hän kuvaili, että tulossa on 17 maakuntaa ja yksi ”supermaakunta”, joka on jaettu pienempiin osiin.

”Voin sanoa teille, että sen synnyttäminen ei ihan mikään helppo harjoitus ollut. Moni on väittänyt, että pitäisi jäädä tekemättä, on sen verran vaikea harjoitus, mutta ei jäänyt”, Kiuru sanoi ja lisäsi, että tämä paketti saattaa olla tukevammalla maaperällä kuin moni ajattelisi.